3岁女童重疾险理赔难，推动保险条款优化之路

上海张女士为3岁女儿投保50万保额重疾险，孩子因暴发性心肌炎不幸身故后保险公司以不符合条款拒赔，仅退还保费，后经律师介入才同意赔付的事件，探讨了保险行业在疾病定义、理赔标准等方面存在的问题及解决之道。

在当今社会，保险已经成为许多家庭保障未来的重要手段。然而，一起保险理赔事件却引发了广泛的关注和热议。

上海的张女士，在女儿满月之后，出于对孩子未来健康的担忧和保障，为女儿精心挑选并购买了一款重疾险。这款保险的保额高达50万元，每年需要缴纳保费4632元。张女士想着，有了这份保险，就如同给孩子的健康加上了一层坚固的护盾。

然而，命运却十分残酷。今年2月，年仅3岁的孩子——可爱的汤圆，因为一场流感诱发了暴发性心肌炎。这种疾病来势汹汹，从确诊到不幸离世，仅仅过去了3个小时。这突如其来的变故，让张女士一家陷入了巨大的悲痛之中。

在悲痛之余，张女士想到了之前为女儿购买的重疾险，便向保险公司提出了理赔申请。然而，保险公司的回复却如同晴天霹雳。保险公司表示，孩子的情况不符合严重心肌炎的理赔条款，因此无法按照重疾险合同进行理赔。

根据保险条款中对严重心肌炎的定义，需要满足三项极为严苛的条件：一是心功能衰竭程度要达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级，或者左室射血分数低于30%；二是这种状况要持续不间断180天以上；三是要有永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。显然，张女士的孩子并不满足以上要求。所以，保险公司最初的决定是只退还张女士3年所缴纳的保费，共计1.38万元，而不是赔付高达50万元的理赔金。

其实，对于身故案例，保险赔偿标准一般是“未满18岁身故，赔付已交保费或现金价值较大者”。另外，《中华人民共和国保险法》第三十三条也有规定：“投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受前款规定限制。但是，因被保险人死亡给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。”目前，这个限额为“不满10周岁的不得超过20万元，已满10周岁但未满18周岁的不得超过50万元”。为了规避死亡赔偿金的限制，一般未成年人购买重疾险时，身故赔偿的限额大多为“退还已缴保费”。

这一事件虽然只是一个个例，但却如同撕开了一道口子，暴露了保险行业在疾病定义、理赔标准等方面存在的矛盾。保险公司在制定条款和进行理赔决策时，需要考虑风险识别、赔付压力甚至不良因素等多方面的问题；而客户购买保险，寻求的是健康风险保障。那么，如何从风险分担、公平与人文关怀等角度出发，找到两者之间的平衡呢？

张女士对于保险公司的这个理赔决定十分不满，于是她选择向律师求助。经过律师的介入和努力，最终保险公司同意进行赔付，并且承诺同类案件也将按照相同的方式进行赔付。

负责此案的上海恒复律师事务所律师黄丹认为，在这个案件中，孩子因暴发性心肌炎不幸身故，保险公司直接做出“重疾拒赔”的决定是不太合理的。她解释道：“严重心肌炎这几个字，其实并不是一个独立的疾病名称，严重只是一个形容词。按照普通人的理解，人都已经不在了，怎么能说病情不严重呢？另外，条款里面约定的180天，本意是排除那些孩子患暴发性心肌炎经过治疗后缓解的情况，但这个案件的后果显然更加严重。所以从律师的角度来看，这个案件是更应该进行赔付的。”

法律专家也指出，该保险合同条款要求“严重心肌炎需持续180天”，但实际上这种病致死率极高，患者大多在数小时内就会死亡。广东知险律师事务所律师刘瑞提到，这次拒赔引起社会关注的一个重要原因是，医学标准和保险合同的标准不一样。他说：“问题是生病、治疗、病程不是个人能够决定的，人不可能按照合同约定的方式去生病。”

有业内人士直言，设置严苛条款实质上是保险精算模型控制下的一种风险规避方式。以少儿险为例，身故仅退保费的设计，将公司成本压缩到了极限。而在刘瑞看来，疾病本身与保险之间实际存在三重标准：第一层标准是一个疾病到底能否达到医学上的重疾程度，这层标准是由医院来确定的；第二层标准是保险公司制定的，即达到了哪种程度，合同才会进行赔付；第三层标准是司法标准，医学标准、合同标准最终都要通过司法标准的检验，要通过法律的方式来判断合同的约定是否合理、是否合法。

上海兰迪律师事务所高级合伙人陈禹彦表示，保险公司最初的拒赔有一定的合同依据，但处理方式过于机械。因为暴发性心肌炎未被纳入现行《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，且保险条款对“心肌炎”的限定条件较为严格，而实际病例往往因病情过急达不到这些条件。他说：“死亡已经是疾病最严重的后果，从情理上和医学规律上看，这些条款都存在不当之处。”

陈禹彦认为，此次事件中，虽然投保人得到了满意的结果，但这仅仅是一个个案的处理。后续如何形成行业内的处理规范，甚至上升到一定的立法层面，最终让社会有一个良好的参照模板，用于处理后续同类理赔案件，才是更值得反思和深究的问题。他还表示：“该事件暴露了保险行业在疾病定义、理赔标准等方面存在的问题，这个问题在司法实践中也普遍存在，除了28项重疾定义内的疾病外，其他疾病在理赔时基本都会遇到这个问题，希望这个事情能推动行业对相关条款进行优化。”

本案律师黄丹告诉媒体：“我理解很多保险从业者对这件事情会持反对的态度，他们觉得我们挑战了保险合同的条款，认为保险条款本来就是正确的，不应该不按照条款办事。但是我认为并不是所有的保险条款都是合理的，法律和保险条款之间的关系其实并不是割裂的，如果这个条款滞后、不合理，那么法律其实应该去予以约束、予以调整。”

对外经济贸易大学保险学院教授王国军表示，破局之路可以从“免责式创新”转变为“共益型生态”，首先要建立动态化条款更新机制。他说：“化解重疾险理赔难题，首先要处理重疾险标准问题，中国保险行业协会和中国医师协会在2007年和2020年制定过《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，这个规范的修订可以加大频率，比如三年一次修订，把一些新的疾病放进去，这样可能会减少纠纷。其次，保险公司在理赔时要做到合规经营，温暖理赔，给客户一个明确的交代。”

王国军还提醒大家，我们应该清楚地知道保险合同的除外责任、保险责任各是什么，在购买保险时、索赔时对其认知应该非常清晰；如果权益被侵害，我们应该知道通过哪些渠道，比如仲裁、诉讼、投诉等等来维护自己的权益。

本文通过讲述上海张女士为女儿投保重疾险，孩子因暴发性心肌炎身故后保险公司拒赔，后经律师介入才获赔付的事件，深入剖析了保险行业在疾病定义、理赔标准等方面存在的问题。指出保险赔付标准与医学标准存在差异，行业处理规范有待完善。专家提出建立动态化条款更新机制、合规经营与温暖理赔等破局建议，同时提醒消费者清晰认知保险权益及维权渠道，以促进保险行业健康发展。