本文围绕上海张女士为女儿购买重疾险后理赔遇阻事件展开，揭示了保险行业存在的“白马非马”现象，即严苛条款拒赔问题，同时介绍了监管部门的规定、法院的态度以及行业标准制定的不合理性，最后提到国务院加强监管的意见，期待行业净化。
在上海，张女士在女儿满月之后，精心为孩子挑选并购买了一款重疾险。这款保险的保额设定为50万元，每年需要缴纳的保费是4632元。张女士本以为这份保险能为女儿的健康成长增添一份保障，然而命运却跟她开了一个残酷的玩笑。
今年2月，年仅3岁的孩子因为感染流感，不幸诱发了暴发性心肌炎。从孩子被确诊到最终离世，仅仅过去了3个小时，如此短暂的时间，让张女士一家根本来不及反应。当张女士向保险公司提出理赔申请时，却遭到了拒绝。保险公司给出的理由是：孩子所患的心肌炎不符合“严重心肌炎理赔条款”。
按照保险公司提供的合同条款来看，要构成“严重心肌炎”，心肌炎必须同时满足三个条件。其中包括“心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级，或左室射血分数低于30%；持续不间断180天以上”等。可孩子是因暴发性心肌炎猝死的，在这样的规定下，反而不算“严重心肌炎”，无法获得理赔。后来，在律师的介入以及反复的交涉之后，保险公司最终才同意进行赔付。
被保险人明明是死于心肌炎，保险公司却依据保险合同，声称“致死的心肌炎不是心肌炎”。这种类似“白马非马”的问题，在保险行业内已经存在很长时间了，也一直饱受舆论的诟病。
有业内人士直接指出，保险公司设置严苛条款，实际上是在保险精算模型控制下采取的一种风险规避方式。就拿少儿险来说，身故仅退保费的设计，将公司的成本压缩到了极限。虽然保险赔付标准并不等同于医学标准，但是保险公司不能滥用自己提供格式保险合同的便利，去设置霸王条款。对于这一点，保险业监管部门有着明确的态度。
早在2018年，中国银保监会就公布了《健康保险管理办法》。其中第22条规定：保险公司在拟定医疗保险产品条款时，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求，以此作为给付保险金的条件。第23条更是进一步规定：“当被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病时，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由，拒绝给付保险金。”
然而，在相当多的保险理赔案件中，保险公司还是会以“诊断标准与保险合同约定不符”为理由，拒绝进行理赔。不过，法院对于保险公司这种“加码惜赔”的行为是明确说“不”的。
例如在2024年2月，赵某被临床诊断为“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”。但是保险公司却以赵某的血氧饱和平均值没有达到保险条款里的规定为由，拒绝给予理赔。最终，人民法院认为：如果保险公司在通行的诊疗标准之外，另行设定限制条件，使得一部分被确诊的疾病被排除在赔付范围之外，那么该条款内容就与投保人的合理预期相悖。而且保险公司没有尽到合理提示、说明义务，所以最后法院判决保险公司应该进行理赔。
另外值得关注的是，作为保险行业的重要规范——《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，是由中国保险行业协会和中国医师协会共同制定的。其中，中保协显然是保险业的利益相关方，而中医协是利益中立方，可是投保人、被保险人却被排除在了制定标准之外。可以说，目前这个行业标准并没有充分考虑到消费者的利益。事实上，《重大疾病保险的疾病定义使用规范》让重大疾病保险变成了一个苛刻的“白名单”保险，只有按照规范上的标准生病，才有可能顺利获得理赔，甚至有的保险公司可能在合同当中进一步“收紧”“加码”。
这就让金融消费者产生了质疑：保险公司在销售保险合同的时候和理赔的时候，完全是两副面孔、适用两套标准。在推销保险时，保险公司往往大包大揽，声称严重疾病都能覆盖，让消费者从此可以安枕无忧；可到了理赔的时候，却拿出极其苛刻的，甚至明显严苛于医疗诊断标准的保险条款，让消费者觉得“这也不能赔，那也不能赔”。
类似“导致猝死的心肌炎不是‘严重心肌炎’”而不能理赔的情况，这种保险条款明显严苛于通行医疗标准，也违背了消费者投保的目的。那么，究竟谁来对这样的情况进行规范呢？2024年9月，国务院发布了《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》，强化了对保险消费者权益的保护。我们期待整个保险行业能够得到净化，那些违背常识、剥夺被保险人重要权益的条款，能够得到及时纠正。
本文通过上海张女士为女儿购买重疾险理赔遇阻事件，揭示了保险行业存在的以严苛条款拒赔的乱象，指出监管部门虽有规定但保险公司仍有“加码惜赔”行为，行业标准制定未充分考虑消费者利益。国务院加强监管意见的发布，让我们看到了净化保险行业、保障消费者权益的希望。
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